Chirurgia stomatologiczna i implantologia: różnice między polem sterylnym a czystym

W gabinetach stomatologicznych oba sposoby przygotowania pola operacyjnego, sterylnego i czystego, są pod pewnymi względami podobne, ale występują też w nich istotne różnice, kluczowe dla powodzenia procedur i bezpieczeństwa pacjenta. O ile w codziennej praktyce praca wykonywana jest w „czystym” środowisku, o tyle stworzenie „sterylnego” pola jest standardem przyjętym specjalnie w procedurach chirurgii stomatologicznej, w celu zapewnienia maksymalnej ochrony pacjenta, zespołu chirurgicznego i stomatologa, a także pomyślnego wyniku zabiegu.

W obu przypadkach warunki pracy mają na celu zapobieganie zanieczyszczeniom krzyżowym i rozprzestrzenianiu się szkodliwych bakterii, ale należy podkreślić pewne istotne różnice:

• W „sterylnych” warunkach pracy stosowana jest technika aseptyczna, służąca zapobieganiu wprowadzania patogenów do pola sterylnego. Wymaga ona wcześniejszego przygotowania, a także zastosowania dodatkowych środków ostrożności zarówno przed, jak i podczas implantacji chirurgicznej. Główne aspekty tej techniki to: higiena rąk, stosowanie środków ochrony indywidualnej, czyszczenie i dezynfekcja powierzchni oraz sterylizacja narzędzi. Uwzględnia również stosowanie sterylnych barier, takich jak fartuchy, serwety, rękawice i maseczki, w celu stworzenia bariery między obszarem chirurgicznym a potencjalnymi źródłami zanieczyszczenia. Stworzenie pola sterylnego jest szczególnie ważne w chirurgii implantologicznej, gdzie celem jest zredukowanie możliwości zanieczyszczenia implantu lub przeszczepu kostnego podczas umieszczania (Truant, 2018).
• W „czystych” warunkach pracy podejmowane są działania w celu zapobiegania zanieczyszczeniom krzyżowym i zmniejszenia liczby mikroorganizmów w środowisku. W związku z tym konieczne jest stosowanie rękawiczek, maseczek, serwet i niesterylnych barier (Truant, 2018). Technika czysta nie jest zalecana w przypadku zabiegów chirurgicznych, takich jak wprowadzanie implantów śródkostnych (Veitz-Keenan i in., 2018).

Wykonywanie zabiegów chirurgicznych, zwłaszcza implantologicznych, w polu niesterylnym może prowadzić do różnych powikłań, są to między innymi:

1. Zwiększone ryzyko infekcji (Hanif i in., 2017): bez użycia sterylnych serwet i fartuchów istnieje zwiększone ryzyko zanieczyszczenia krzyżowego na skutek kontaktu z odzieżą pacjenta, odzieżą operatorów medycznych i otaczającym środowiskiem. Może to prowadzić do zwiększonego ryzyka infekcji, a w efekcie powodować komplikacje w procesie gojenia i powodzenia operacji. Ponadto, sterylne pole operacyjne ogranicza stosowanie antybiotyków w przebiegu pooperacyjnym, a tym samym ogranicza ryzyko wystąpienia niepożądanych reakcji na leki i pojawienia się oporności bakterii (Sancho-Puchades i in., 2009).

2. Zaburzenie osteointegracji: w przypadku infekcji może dojść do zaburzenia osteointegracji, a tym samym doprowadzenie do odrzucenia implantu (Dhaliwal i in., 2020; Camps-Font, 2018). Badanie opublikowane w British Dental Journal (Scharf i Tarnow, 1993) wykazało, że odrzucenia implantu stomatologicznego były często spowodowane infekcjami i innymi powikłaniami wynikającymi z niesterylnych technik.

3. Niższy wskaźnik przeżycia implantów (Scharf i Tarnow, 1993): Badania wykazały, że implanty wszczepione w sterylnych warunkach mają wyższy wskaźnik powodzenia niż wszczepione w warunkach niesterylnych. Badanie opublikowane w Journal of Periodontology wykazało, że wskaźnik powodzenia dla implantów wszczepionych w warunkach sterylnych wynosił 98,9%, natomiast dla implantów wszczepionych w warunkach czystych – 95,1%.

Utrzymanie pola sterylnego podczas implantologii stomatologicznej jest niezbędne, aby zapobiec infekcji i zapewnić powodzenie zabiegu; jednak praca w polu sterylnym wymaga najwyższej staranności i łatwo o błędy lub niedokładności wpływające negatywnie na całą procedurę. Oto niektóre z najczęstszych błędów (Hopper i in., 2010):

1. Konfigurowanie i otwieranie pola sterylnego: proces konfigurowania i otwierania pola sterylnego może sprawiać trudności i powodować popełnianie błędów. Mogą one polegać na kontakcie z niesterylnymi powierzchniami, takimi jak podłoga lub niesterylny sprzęt, lub nieodpowiednim przykryciu pacjenta. Błędy te prowadzą do potencjalnego zanieczyszczenia obszaru chirurgicznego.

2. Mycie i zakładanie odzieży: mycie i zakładanie odzieży to niezbędne kroki w utrzymaniu pola sterylnego, ale nawet na tym etapie mogą wystąpić błędy. Mogą one obejmować brak prania, nieprawidłowe nałożenie fartucha lub kontakt z niesterylnymi powierzchniami podczas szorowania lub nakładania fartucha. Błędy te prowadzą do potencjalnego zanieczyszczenia obszaru chirurgicznego.

3. Logistyka: ruch i obecność na sali operacyjnej mogą prowadzić do zanieczyszczenia obszaru chirurgicznego. Przypadki te mogą dotyczyć operatorów medycznych wchodzących i wychodzących z pomieszczenia lub personelu niesterylnego wchodzącego do pomieszczenia. Ważne jest minimalizowanie ruchu i niepotrzebnej obecności na sali operacyjnej w celu zmniejszenia ryzyka zanieczyszczenia.

4. Przygotowanie pacjenta: przygotowanie pacjenta jest podstawowym aspektem utrzymania pola sterylnego, ale nawet tutaj można popełnić błędy. Mogą one obejmować brak odpowiedniego oczyszczenia i dezynfekcji miejsca operacji lub brak odpowiedniego okrycia pacjenta. Błędy te prowadzą do potencjalnego zanieczyszczenia obszaru chirurgicznego.

Podsumowując, w trakcie zabiegów chirurgii stomatologicznej mogą występować przerwy w technice sterylnej. Znajomość najpowszechniejszych błędów i ich skutków jest ważna, ponieważ pozwala im zapobiegać i ograniczać do minimum ryzyko zanieczyszczenia i infekcji (Simko, 2012).

Oto kilka najlepszych praktyk w zakresie utrzymywania sterylnego pola podczas implantologii stomatologicznej (Roark, 2003):

1. Używanie sterylnych barier: stosowanie fartuchów, serwet, rękawic i sterylnych maseczek w celu stworzenia bariery między obszarem chirurgicznym a potencjalnymi źródłami zanieczyszczenia. Pomaga to zapobiegać zanieczyszczeniom krzyżowym i zmniejsza prawdopodobieństwo infekcji.

2. Przygotowanie pacjenta i sprzętu: stosowanie antyseptycznego preparatu do skóry pacjenta, sterylnych narzędzi i przyrządów, takich jak prostnice i frezarki chirurgiczne, wiertła itp. Wszystkie niesterylne serwety powinny zostać nałożone w pierwszej kolejności (osłony uchwytów, osłony zagłówków itp.), a następnie należy przejść do osłonięcia tacy operacyjnej. Wszystkie sterylne przedmioty trzeba umieszczać w polu sterylnym, a obsługiwać je musi asystent w sterylnych rękawicach.

3. Kontrole środowiskowe: drzwi do pomieszczeń muszą być zamknięte, ruch wchodzący i wychodzący musi być ograniczony do minimum. Ryzyko zanieczyszczenia powietrza wzrasta bowiem wraz z czasem pozostawiania otwartego pola sterylnego, a ryzyko zanieczyszczenia jest szkodliwe dla bezpieczeństwa pacjenta. Kurz i cząsteczki z otoczenia mogą osadzać się na powierzchniach pola sterylnego. Dlatego oddziały chirurgiczne powinny ustanowić zasady i procedury, które rozwiążą ten problem i najlepiej zaspokoją potrzeby pacjenta.

4. Stosowanie techniki kontakt-kontakt: zgodnie z tą techniką dozwolony jest tylko kontakt sterylnego ze sterylnym. Oznacza to, że tylko drugi asystent będzie otwierał niesterylne przedmioty i nie będzie dotykał żadnych sterylnych pól, narzędzi ani sprzętu.

Hopper, W.R. and Moss, R. Common Breaks in Sterile Technique: Clinical Perspectives and Perioperative Implications. AORN Journal, 91: 350-367. 2010.

Roark J. “Guidelines for Maintaining the Sterile Field,” Infection Control Today 7(8) (August 2003) 14-16. 2003.

Sancho-Puchades M, Herráez-Vilas JM, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Antibiotic prophylaxis to prevent local infection in Oral Surgery: use or abuse? Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009 Jan 1;14(1):E28-33. PMID: 19114952.

Scharf DR, Tarnow DP. Success rates of osseointegration for implants placed under sterile versus clean conditions. J Periodontol. 1993 Oct;64(10):954-6. doi: 10.1902/jop.1993.64.10.954. PMID: 8277403.

Simko L. Breaking sterility: Dealing with procedural violations in healthcare. Nursing. 2012 Aug;42(8):22-6. doi: 10.1097/01.NURSE.0000415839.66736.4c. PMID: 22832623. https://www.mbit.org/cms/lib/PA03000116/Centricity/Domain/49/Articlwe%20breaking%20sterility.pdf

Truant K. Oral & Maxillofacial Surgery – A Handbook for Certified Dental Assistants. 2018. https://pressbooks.pub/oralsurgery4cdas/

Veitz-Keenan A, Ferraiolo DM, Keenan JR. Impact of asepsis technique on implant success. A review. Eur J Oral Implantol. 2018;11 Suppl 1:S113-S121. PMID: 30109303.

Association of Surgical Technologists, AST. Guidelines for Best Practices for Establishing the Sterile Field in the Operating Room. 2019. https://www.ast.org/uploadedFiles/Main_Site/Content/About_Us/Guidelines%20Establishing%20the%20Sterile%20Field.pdf

Alberta Health. Surgical Aseptic Technique and Sterile Field. 2013. https://www.albertahealthservices.ca/assets/wf/eph/wf-eh-surgical-aseptic-technique-sterile-field.pdf

17/11/2023